新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

本文缺较少

安宁，李舍予.BMJ迅速力荐《SGLT2肽和GLP-1复合常为抑制功用治疗未成年2DF白血病的临床分析实证常手册》解读［J］. 中则会国眼一科外一科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学棱果该医院

网络系统作者：李舍予，副教授，硕士班分析生教师

原文请扫描文章下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近百年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白质2（SGLT-2）肽和大肠高低血糖素样肽-1（GLP-1）复合常为抑制功用作为两种新DF降糖药剂，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其实质上于降糖功用的心肌梗死及肿瘤受保护功用。在此背景下，BMJ经济日报、世界性常手册制订机构MAGIC事实生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果该医院一同发起针对全球2DF白血病病患病者的《SGLT2肽和GLP-1复合常为抑制功用治疗未成年2DF白血病的临床分析实证常手册》（以下简称迅速力荐）制订。该常手册依据BMJ迅速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和常规化流程，以病患病者意义为常手册出发点，开会来自全球十余个国家病变、膀胱内、眼一科外一科、老年外一科等临床分析外一科专家学者和方法学家编制临床分析问题拟出外一科策略，并与世界性顶级事实制备一个团队收集最佳循证外一科事实。该常手册的高度建模的事实和力荐呈现方法为临床分析实证中则会的医患病都由各项政策共享了意味著，而这些方法和贴近百临床分析的各项政策种系统恰意味著对今后眼一科药剂师的2DF白血病外一科共享务实的帮助。

1、迅速力荐对SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用转用的敦促

本迅速力荐一般而言于临床分析药剂师接诊未成年2DF白血病病患病者时，无论如何到底开通SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用的临床分析桥段。在迅速力荐中则会，这两种药剂的选择不便依赖于低血糖或淀粉酶三价水平，而在于曲率半径心肌梗死及肿瘤传染病高风险，根据病患病者5年约发生心肌梗死、肿瘤传染病及致死高风险开展预测，便进一步判断服用。迅速力荐爆冷调，应以前提选用经本地的资讯验证的满足临床分析须的2DF白血病高风险预测模DF开展曲率半径各种因素（例如今后可参考资料China-PAR模DF）。而当未较难的高风险预测模DF或模DF必用（如China-PAR模DF量度十分复杂，如无方法帮助不太可能在病床桥段转用）时，迅速力荐根据临床分析药剂师；也，制订了简化国际版高风险分层。

无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病，且心膀胱小心心理因素较较少（不多于3个）

无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病，且心膀胱小心心理因素较多（3个以上）

已检验坚实心肌梗死传染病（除此以外冠心病或卒中则会），且无慢性肿瘤病〔除此以外测算膀胱小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶肠道率≥30 mg/24 h或胃磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肿瘤病，且无心肌梗死传染病

同时检验心肌梗死传染病和慢性肿瘤病

心膀胱小心心理因素除此以外老年人（年纪>60岁）、男性、高危族华裔（日华裔、美洲华裔和瓦伦西亚华裔）、心肌梗死或肿瘤传染病家族史、刚刚吸烟、钙异常、低血糖压制不难得及血糖压制不难得。其中则会钙、低血糖和血糖压制不难得可参考资料如下常规：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖压制不难得，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖压制不难得。

迅速力荐对于无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病的2DF白血病病患病者根据到底多于3个心膀胱传染病小心心理因素开展分界：≤3个心膀胱小心心理因素的一组极端于那些具有最低心膀胱高风险的2DF白血病病患病者，而>3个小心心理因素的一组更极端于那些心膀胱高风险高于最低高风险，却略高于心膀胱传染病二级防范的病患病者。

在确认人群后，迅速力荐分别给出5条力荐发表意见：

在无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病且心膀胱小心心理因素较较少的2DF白血病病患病者中则会，在无论如何到底加用SGLT-2肽或GLP-1复合常为抑制功用时，应以与病患病者应有探讨其高风险和受惠，但不常规力荐SGLT-2肽或GLP-1复合常为抑制功用（过爆冷力荐）。

在无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病且心膀胱小心心理因素较多的2DF白血病病患病者中则会，应以与病患病者应有探讨高风险和受惠，力荐无论如何转用SGLT-2肽（过爆冷力荐），而不常规力荐GLP-1复合常为抑制功用（过爆冷力荐）。

在患病有心肌梗死或肿瘤坚实传染病之一（而非同时患病心肌梗死传染病或慢性肿瘤病）的病患病者中则会，应以与病患病者应有探讨高风险和受惠，力荐无论如何转用SGLT-2肽或GLP-1复合常为抑制功用之一（过爆冷力荐）。

在同时患病有心肌梗死及肿瘤坚实传染病的病患病者中则会，常规力荐SGLT-2肽（爆冷力荐），在与病患病者应有探讨高风险和受惠后，也可力荐无论如何转用GLP-1复合常为抑制功用（过爆冷力荐）。

当病患病者须在SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用相互间毫无疑问选择时，无论如何到GLP-1复合常为抑制功用的高风险及受惠，引人忽略是其给病患病者所致使的转用负担（现有今后主要医保报销各地区的GLP-1复合常为抑制功用多为每日1~2次口服），更极端于转用SGLT-2肽，但该同意同样须在与病患病者应有探讨高风险和受惠后毫无疑问（过爆冷力荐）。

“爆冷力荐”常指打压（这里常指两种新DF降糖药剂）所助长的高风险和受惠的差异性十分明确，引人注意支持服用（或不服用），在大多数但会大多数病患病者都则会选择转用（或不转用）该打压。这时，临床分析药剂师均须简单简述服用的目标、高风险和受惠以及简述即可。均当临床分析药剂师发现一些多种不同情况，或病患病者引人忽略明确指出一些应有的顾虑时，意味著不采纳该力荐发表意见。

“过爆冷力荐”则常指打压所助长的高风险和受惠并非十分明确，其衡量常规会有。例如有些病患病者对终末期支气管炎慢性肌肉注射的日常生活状态引人忽略无能为力，而对致死的接受程度反而更高。同时另一些病患病者则相反。这种差异性被称之为病患病者的意义观或偏好。这时，须临床分析药剂师将药剂的高风险和受惠资讯主观地询问病患病者，使其在药剂师的常指导下信念地毫无疑问符合自己同意。这一过程被称之为医患病都由各项政策——药剂师在这一过程中则会除了关切病患病者的各项政策本身，切勿要认真询问病患病者毫无疑问这一各项政策的理应以，确保病患病者毫无疑问的各项政策应有信念，而非基于不应有资讯或多种不同心态。

SGLT-2 肽和 GLP-1 复合常为抑制功用临床分析应以用路径

2、临床分析药剂师如何开展临床分析各项政策 当临床分析药剂师无论如何到底在未成年2DF白血病病患病者中则会加用SGLT-2肽或GLP-1复合常为抑制功用中则会的一种时——引人忽略是当低血糖压制不佳，或病情浮现变化时（如新检验了冠心病或发现胃磷酸酶肠道率减少或eGFR下降）——临床分析药剂师应以应有无论如何开通这两种药剂的高风险和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2肽对病患病者所助长的受惠除此以外致死、非致死性败血症、膀胱衰竭（须肌肉注射）、因心肌梗塞住院和严重高低血糖的高风险减少，同时意味著助长近百2 kg的体能量密度下降。 （2）GLP-1复合常为抑制功用的受惠与SGLT-2肽相近百，但对心肌梗塞住院的受保护较过爆冷，而更意味著减较少非致死性卒中则会的高风险，体能量密度最低减较少约1.5 kg，日常生活能量密度也有一定大幅提高。 安全性方面： （1）SGLT-2肽也意味著引发生殖道细菌感染高风险成倍减少，男性生殖道细菌感染多半为龟头炎，而在女性为细菌性。 临床分析药剂师应以应有分析转用该药剂后发生生殖道细菌感染的高风险，并提前结束采取防范措施。 例如依然每天不较少于1次的则会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道细菌感染的发挥，最主要，应以及时到该医院住院。 （2）转用SGLT-2肽的病患病者也有不大的机率则会发生白血病躁郁症酸中则会毒。 应以忽略SGLT-2肽特别的躁郁症或躁郁症酸中则会毒，病患病者低血糖多半无引人注意升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会致使严重损害。 但应以忽略提醒病患病者因胃肠道传染病浮现腹泻、呕吐等不适，或须术前禁食禁饮，则须根据情况无论如何到底须暂停SGLT-2肽的转用，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因低血糖不高而排除躁郁症的意味著性。 一旦发生血酮或胃酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患病者基本的碳水化合常为营养。 但在无论如何到SGLT-2肽特别躁郁症或躁郁症酸中则会毒发生高风险很低，且很较少致使严重后果，因此对于大多数低高风险病患病者无须减较少SGLT-2肽的转用。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2肽意味著致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患病者减少截肢的高风险，但在本迅速力荐特别的系统评价中则会并未得到证实，现有尚不足以制约临床分析各项政策。 （4）2DF白血病病患病者转用GLP-1复合常为抑制功用的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合常为抑制功用特别胃肠道不良反应以意味著通过减较少进食，进而改善病患病者减重和降糖的疗效，但临床分析药剂师在消除病患病者对服用后引起进食减较少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视制约病患病者日常生活能量密度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病患病者意味著致使比白血病本身更大的痛苦。 （5）迅速力荐中则会GLP-1复合常为抑制功用的力荐位置略略高于SGLT-2肽的 一个最重要原因是由于口服所致的转用负担。 本迅速力荐在平衡高风险和受惠时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1复合常为抑制功用开展的。 每周1次口服则会可显著减较少2DF白血病病患病者对口服制剂的反感。 当然，这些无论如何在病患病者中则会存有高度异质性，具体各项政策时应以在应有了解病患病者的想法后一同毫无疑问各项政策。 （6）以往分析曾明确指出GLP-1复合常为抑制功用意味著与大肠腺炎、大肠腺癌、胆道传染病和病变滤泡细胞癌的高风险减少有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何转用迅速力荐

迅速力荐的的网站国际版针对临床分析药剂师不均共享了建模回顾方法（visual summary），还共享了可用医患病都由各项政策的MATCH-IT交互方法（）。临床分析药剂师在想要向病患病者力荐SGLT-2肽或GLP-1复合常为抑制功用时，可以通过MATCH-IT交互方法迅速键入常手册力荐发表意见及其依据。这些方法直观简练，临床分析药剂师转用时不须像阅读传统常手册一样，须把具体的力荐内容及病患病者潜在的高风险和受惠烂熟于心，而后便开展临床分析实证。这些方法引人忽略较难投身非白血病专一科的眼一科药剂师和普通内一科药剂师。

当临床分析药剂师在病床或病房接诊某一病患病者时，首先未确定目标人群归入，随后定位到对应以的力荐词条。临床分析药剂师可以迅速阅读针对该病患病者的力荐发表意见，如须开展医患病都由各项政策可以点击上面的事实的资讯（evidence profiles），查看转用或转用这两种药剂之一所对应以计量的高风险和受惠。随后的个体化无论如何（individual consideration）中则会除此以外了关键实证通则（practice issue），常指出临床分析药剂师在转用中则会的具体简述和转用小擅于。如期望通过该迅速力荐开展医患病都由各项政策，还可以便进一步点击的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展常手册键入。该平台可以键入常手册摘要，其中则会的分析事实（research evidence）方法可以共享完备的事实的资讯。而各项政策辅助（decision aids）方法可以帮助病患病者更快更容易的理解其到底开通药剂所助长的高风险和受惠，减少医患病沟通效率，使在病床诊间或病房床旁意味着白血病服用的医患病都由各项政策被选为意味著。

4、如何当做淀粉酶三价和低血糖压制 该迅速力荐和近百年来多项临床分析实证常手册中则会所转用的“基于曲率半径高风险的各项政策种系统”中则会，淀粉酶三价和低血糖监测助长的帮助相当受限。在该迅速力荐中则会，低血糖压制不失望均作为心膀胱传染病的小心心理因素之一，可用分界无坚实心肌梗死传染病及慢性肿瘤病病患病者的曲率半径高风险归入。那么，淀粉酶三价和低血糖压制到底就不最重要了呢？这个问题要从两方面看看。 一方面，淀粉酶三价“达标”（或称达到个体化压制目标）作为白血病治疗方案选择依据的发言权确实被过爆冷化了。淀粉酶三价近百年来已被选为白血病负责管理中则会最安定反应以低血糖长年压制的最重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病患病者最重要的终点站（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才则会运用替代终点站开展临床分析各项政策。随着大量白血病心肌梗死窘迫分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用已有大量PIO的事实，且并未发现淀粉酶三价或其他压制常测试方法对其疗效存有显著制约。因此，现有所转用的“基于曲率半径高风险”的治疗策略在循证外一科上相比基于淀粉酶三价的各项政策更为可靠。如果从上曾的眼里当做白血病的监测常测试方法，从过去的胃糖、才行低血糖到现在的淀粉酶三价，其临床分析意义均具有这两项。这些替代终点站的意义本身是外一科分析根据其与PIO的一致性赋予的，而随着有机体对外一科和生常为学交往的大幅加深，这些替代常测试方法将大幅迭代，直到PIO可以直接常指导临床分析各项政策。临床分析药剂师和病患病者应以随时预见2DF白血病的治疗目标是通过防范出血改善病患病者的日常生活能量密度，延长病患病者寿命，低血糖压制本身均是一种技术手段，而并非2DF白血病的治疗目标。 另一方面，PIO为既有的临床分析各项政策现阶段可以让淀粉酶三价退出21世纪吗？答案无论如何到底定的。本迅速力荐中则会，均无论如何到心肌梗死、呼吸系统、心肌梗塞和肿瘤等替代终点站，而并未无论如何到白血病的神经损害、丝丝损害、白血病特别细菌感染和白血病的急性出血。这些白血病出血的卫生保健并非不最重要，但仍缺乏一些PIO既有的事实，而在该迅速力荐中则会无法展现出。无论如何到心肌梗死传染病及慢性肿瘤病为白血病极为最重要的传染病负担缺较少，在根据该迅速力荐开通或不开通SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用后，仍须检查淀粉酶三价和低血糖压制情况，并参考资料其他临床分析实证常手册到底开通其他降糖药剂或大肠岛素。 5、其他服用简述 迅速力荐还简述了其他实证通则（practice issue）。例如，转用SGLT-2肽时可无论如何多饮水，以消除口干和防范脱水。根据American饮品药品监督负责管理局（FDA）审批规定，先为列净不应以可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者。如病患病者已有膀胱功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应以继续转用SGLT-2肽。GLP-1复合常为抑制功用应以忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用单独转用均不引起低低血糖，但如与其他存有低低血糖高风险的药剂（如大肠岛素或磺脲类）联用时意味著则会有低低血糖高风险。因此，在低血糖达标或接近百达标的2DF白血病病患病者中则会开通两种药剂之一，则应以忽略将有潜在低低血糖高风险药剂的剂量减较少20%~50%，或转化为相对低爆冷度的治疗。 6、回顾 SGLT-2肽和GLP-1复合常为抑制功用可以有效减少未成年2DF白血病病患病者的心肌梗死传染病及慢性肿瘤病高风险，但也存有潜在的高风险和服用负担。临床分析药剂师应以应有无论如何病患病者的实际情况及应有偏好，都由制订符合病患病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1复合常为抑制功用治疗未成年2DF白血病的临床分析实证常手册》BMJ迅速力荐为今后眼一科药剂师在临床分析实证中则会选用这两种药剂共享参考资料，并可作为医患病都由各项政策的辅助方法。

专家学者简述

李舍予，外一科博士，重庆大学棱果该医院病变降解一科副教授，硕士班分析生教师。贵州省人文一科学和技术开发带头人后备人选（第十三批），重庆大学棱果该医院中则会国循证外一科中则会心循证评价与迅速常手册分析室副院长/中则会国MAGIC中则会心执行组长，中则会华白血病学则会肥胖与白血病学组主任委员，贵州省防范外一科则会病变降解性传染病预防分则会副院长主任委员，贵州省外一科则会心身外一科专委则会主任委员，贵州省主治医师协则会病变降解一科主治医师分则会秘书，贵州省医促则会病变及甲状旁腺传染病专委则会常务主任委员，贵州省医促则会白血病及降解性传染病专委则会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文一科学期刊编委，《中则会国眼一科外一科》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中则会英文人文一科学期刊审稿人。请到学一科建设、贵州省一科技厅一科研课题等多个一科研成果，作为第一作者或网络系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文一科学期刊发表论文数十篇，曾作为临床分析名誉主席联席制订世界性白血病临床分析实证常手册。

-end-

编辑 | 张小龙