Klinefelter综合症一例

病例解说：

病患，男，24岁。发现第二性征成年期出现异常11年，低血糖升高5年。病患足月顺产，幼时时体型2.7 kg，幼时后按**扶养，母乳喂养，自幼cm增加速度快于同龄人，名次中等。

至青春成年期期出现前所部成年期，尚未出现声响变粗，无喉结醒目，无毛发土壤，只能少量土壤，偶有晨勃，于5年前所在外院体检染色体发现为47，XXY，诊断为克氏综合征。赋予绒毛膜促性腺激素、丙硫酸雌二醇（肌注）以及十一硫酸雌二醇（制剂）共约1年时间，较前所增多，仍然没有人毛发土壤，声响无突出改变，无喉结醒目，维持治疗前所大小，cm无突出增加，晨勃频率增加，无遗精。1年后必需停药。同年因口渴、多饮、多尿、消瘦至医务人员体检，查随机低血糖为14.7 mmol/L，诊断为1DF糖尿病，用皮质醇治疗，每射74 U，低血糖即可以管控在10 mmol/L，后改用国产皮质醇泵治疗。期间，皮质醇的用量逐渐增加，现在所每日皮质醇用量达280～300 U，低血糖仍然管控不佳，和水低血糖16～18mmol/L，餐后2 h低血糖多在20～24mmol/L，HbA1c为10%～16%，6年前所出现1次出冷汗、面色苍白、下半身饥渴无力，卧床不起，当时测低血糖为4.9 mmol/L，尚未进食，分之一4 h后症状逐渐更为严重。为进一步诊治来我院就诊。近来尚未监测低血糖，无视力下滑以及下肢溃烂，偶有四肢麻木、穿孔故作，体型稳定在79 kg有数。 既往近代史：既往体健。辩称肝炎、结核病近代史，5岁时曾行胃病手术后，时为两次外伤，所困腰部、骶头部和肘膝关节处。无HIV近代史。辩称药物肥胖症近代史，预防接种近代史随社会。个人近代史：幼时原籍，辩称疫水毒物接触近代史，自由职业，无烟酒醉心。婚育近代史：尚未婚尚未育。家族近代史：弟弟cm175 cm，母亲cm160 cm，辩称家族类似疾病近代史。有癫痫家族近代史。 体格体检：cm176 cm, 体型79 kg, BMI 25.50 Kg/m2。BP: 127/87 mmHg, 底部量65 cm,上端量80 cm,指间距140 cm。清醒清，人格佳，体DF中等。发音男声。后颈部、双下肢伸侧、双膝关节伸侧可见普遍性色素刚毅，伴有局部皮肤粗厚、脱屑，双下肢胫前所有褐片状浅褐素刚毅。 浅表上皮细胞尚未及外伤。颈头部可见脂肪垫。 第二性征体检：无喉结，无胡须，有成年期，少量、无毛发。体位体检：短小呈幼稚DF，睾丸大小约2 cm ×3 cm。 实验室体检 肝功能：马在转到氨酶 57 IU/L(肌硫酸酐10～42 IU/L) ，γ谷N-转到酶酶 122 IU/L(肌硫酸酐7～64 IU/L)；肾脏：皮质醇 458 μmol/L(肌硫酸酐160～430 μmol/L)；腹水：三脂 4.61 mmol/L(肌硫酸酐0.56～1.70 mmol/L)，实是 6.06 mmol/L(肌硫酸酐2.33～5.70 mmol/L)。表1 OGTT+IRT+C酶身体体检HbA1c：9.70%(肌硫酸酐4.7%～6.4%)；IAA：3.13％(肌硫酸酐＜5%) ；GADab：0.90 U/ml(肌硫酸酐 0～7.50 U/ml)；ICA：0.30(肌硫酸酐 <0.95)； 性激素全套：促黄体生成素11.96 mIU/ml(肌硫酸酐1.3～10.1 mIU/ml)，促卵泡成熟素20.28 mIU/ml(肌硫酸酐1.4～13.6 mIU/ml)，催乳素15.16 ng/ml(肌硫酸酐2.6～18.1 ng/ml)，雌二醇19.00 pg/ml(肌硫酸酐25～107 pg/ml)，孕酮＜0.10 ng/ml(肌硫酸酐<0.1～0.2 ng/ml)，雌二醇0.65 ng/ml(肌硫酸酐1.8～8.4 ng/ml)，游离雌二醇 2.84 pg/ml(肌硫酸酐8.69～54.69pg/ml)，雄烯二酮(进口) 1.71 ng/ml(肌硫酸酐0.14～3.10 ng/ml)，DHEA-S 222.70 μg/dl(肌硫酸酐238.4～539.3 μg/dl)。 特殊体检B超：脂肪肝（肝内脂肪分布不均），实是囊胰体脾肾尚未见突出出现异常；眼底照相：糖尿病视网膜病变Ⅰ期；神经传导：前所部腓肠神经、胫神经、尺神经、正中神经传导速度减慢；双肾GFR：左肾为69.18 ml/min，右肾为69.98 ml/ml；骨密度：腰椎骨质疏松；股骨头骨量减少； 病患入院后给皮质醇泵持续皮射优泌乐，日总量为72U, 同时制剂格华止，0.5 g，每日1次或每日2次 ，低血糖在13～17 mmol/L之间。后改用三餐前所注射诺和灵R早28 U，中20 U，晚18 U，睡前所注射诺和灵N,18 U,低血糖仍然在12～24 mmol/L。之后完全停用皮质醇，改用文迪雅，每次4 mg，每日1次；格华止0.5 g，每日3次，低血糖仍然波动在16～25 mmol/L；后文迪雅加量每日8 mg；格华止0.85 g，每日2次；加用诺和龙，每次4 mg，每日3次；低血糖管控仍不理想，在14.4～18.0 mmol/L间波动，随即停用制剂降糖药物，改用单用静脉皮质醇治疗，结果病患低血糖出现显著下滑，最低为8 mmol/L(此时静脉皮质醇用量为1 U/h)。低血糖稳定后撤泵改用三餐前所注射诺和灵R早16 U，中14 U，晚14 U，睡前所注射诺和灵N 20 U,低血糖仍然在12～24 mmol/L。 诊断：Klinefelter综合征（KS）又称为先天性睾丸成年期不全综合征。 讨论：Klinefelter综合征（KS）于1942年首次由Klinefelter描述，故又称为克氏综合征，1959年Jacobs证实KS是由于病患较正常男性多了一条X染色体（47，XXY）所致，是一种常见的性染色体数目出现异常疾病，其最常见的典DF核DF为47，XXY，约占KS的90%。KS的临床特征为小睾丸、男子女性DF、类无睾体DF和体毛稀少。病患通常自幼cm增加迅速，青春期后及期雌二醇水平下滑，促性腺激素水平（FSH、LH）升高，睾丸体积通常小于10 ml，第二性征成年期不全表现，无生殖能力，且乳腺癌发病率高该名病患的临床表现非常典DF，其实验室体检及染色体核DF分析均支持Klinefelter综合征的确诊。KS的代谢特征早已有描述，1987年报道了该征合并了黑棘皮病和糖尿病,约有20%的KS病患伴有糖耐量受损，8%伴发糖尿病。 KS合并糖尿病的机制不清，Yesilovn等对13例KS病患及年龄、BMI相匹配的9例健康男性，进行了高皮质醇正钳夹试验，38.5%病患表现为皮质醇抵抗及和水低血糖升高。Bojesen等同样发现KS病患体脂比例突出增高、胰岛故作性下滑，存在皮质醇抵抗。该名病患低血糖及皮质醇水平偏高，C酶水平正常，IAA、GAD、ICA均为阴性，皮射皮质醇或使用皮下皮质醇泵时低血糖下滑不突出，且皮质醇用量较大，而这种现象可以通过直接静脉内赋予皮质醇来纠正。由此我们推测Klinefelter综合征存在皮下皮质醇抵抗，这是由于个体皮肤通过某种机制阻碍或延迟了皮质醇由皮下向循环的吸收过程，从而导致低血糖升高及一系列代谢紊乱现象。Klinefelter综合征现在所尚无有效的治疗方法，青春期后长期乃至终身的雄激素补充是治疗该病的主要措施，主要是促进病患的第二性征成年期，改善其人格状态，提高生活质量，预防并发症。而由于男性成年期的恶变率较高，首选手术后治疗。而对 编辑： 玲